Акушерство. беременность

Группу риска определяют после клиническо­го и лабораторного обследования беременной при первом посеще­нии женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияю­щих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного.

Факторы перинатального риска:

1. Социально- биологические:

а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;

б) возраст отца старше 40 лет;

в) профессиональные вредности: у матери или отца;

г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем;

д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;

е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;

ж) экологическое неблагополучие района проживания.

2. Акушерско-гинекологический анамнез: а)число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза пре­рывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифи­лис, гонорея и др.).

3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.

4. Осложнения беременности: а)рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес цитоме­галовирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.

5. Состояние плода: а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.

По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинаталь­ного риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увели­чения количества одновременно действующих неблагоприятных фак­торов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется тече­ние беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.

Группы перинатального риска:

1. Группа низкого риска . Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде ново­рожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не от­мечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.

2. Группа среднего риска . Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного по­вышается при одновременном действии нескольких неблагоприят­ных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются раз­личные соматические и неврологические расстройства, которые, од­нако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа бере­менных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беремен­ности был благоприятным.

3. Группа высокого риска . Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, рез­ко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразнос­ти продолжения беременности, поскольку беременность у таких па­циенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивиду­альный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.

Госпитальная инфекция и ее профилактика в акушерском стационаре.

Госпитальная инфекция – это все гнойно-воспалительные заболевания, возникающие у беременных, рожениц или родильниц, новорожденных и медицинского персонала в процессе их прибывания в стационаре. К ГИ причисляются случаи заболевания в амбулаторных условиях и при проведении профилактических мероприятий среди населения, поскольку инфицирование может произойти при лечении больных, профосмотрах, вакцинациях.

Этиологическая особенность ГИ в настоящее время: снижение доли облигатно-патогенных микроорганизмов и увеличение доли условных патогенов

Возрастает устойчивость условных патогенов к антибиотикам

Заражение происходит чаще всего экзогенно в ходе медицинских вмешательств, эндогенное инфицирование играет второстепенную роль

Заболевание чаще всего возникает из-за попадания инфекции в матку с наружных половых органов и влагалища

Постепенно происходит смена возбудителей госпитальной инфекции:

30-40-ые г.г. – стрептококк

50-60-ые г.г. – стафилококк (теперь – основной возбудитель послеродового мастита)

с начала 60-ых – Гр-отрицательные микроорганизмы (E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter) – возбудители послеродового эндометрита, перитонита, сепсиса, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Стафилококковая инфекция : источник – больные и носители; пути передачи – воздушно-капельный и воздушной пылевой, контактный через предметы медицинского значения.

Гр-отрицательная инфекция : источник – желудочно-кишечный тракт; основной путь передачи – контактный (особое внимание уделять обработке рук персонала!).

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую - матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину - 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции - инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.

Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.

Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно-материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипома-ниакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович). Межличностные отношений супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но также оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.

McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).

Бесплодие заключает в себе нарушение «чувства самостоимости» и «телесного образа». Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и «социальной незаконченности» часто сопровождают этот диагноз. Нельзя не учесть и тот факт, что все большие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака, т.к. библейская доктрина о плодовитости - кардинальный принцип брака. В связи с этим в гражданской сфере жизненная функция семьи есть ее пополнение, и бездетность, таким образом, указывает на дисфункцию и дезорганизацию семьи. Убеждение, что родительство рассматривается обществом как важнейшая функция брака, способствует приобретению ощущения «провала». Родительство уравнивается с природным поведением, что указывает на уверенность в наличии репродуктивного управления или родительского инстинкта, который требует осуществления. Воспроизведение может быть воспринято как выполнение половой роли: материнство как развитие и выражение взрослости женщины и отцовство как развитие и выражение взрослости мужчины. Бездетность же может свидетельствовать обществу о женских генитальных качествах и мужской потенции.

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция - это удивление, переходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка - «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия, особенно психосоматического, с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. Ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее действие. В ходе психосексуального развития различные прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже могут стать причиной «торможения женской роли».

Р.Дж.Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, подетски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матерепо-добные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Многими исследователями подчеркивается большое значение психических нарушений и стрессовых воздействий в происхождении т.н. «необъяснимого бесплодия». Бесплодие неясного генеза может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах у женщин с регулярными овуляторными циклами и составляет 4-40% от общего числа бесплодия (Т.Я.Пшеничникова). У большинства из таких пациенток обнаруживаются различные психоэмоциональные отклонения, чувство неполноценности и одиночества, наличие «истерических состояний» в дни овуляций или менструации, что указывает на «синдром ожидания беременности» (Т.А. Федорова).

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания

с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.

Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.

При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти: По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие измененность поведения женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т.е. предменструальный синдром течет клишеобразно без включения новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются по срокам, но не превышают, с одной стороны, середины менструального цикла, с другой, - начала менструаций. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Легкая форма предменструального синдрома сочетается чаще с компенсированным и субком-пенсированным типами течения, тяжелая - декомпенсированным.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Не случайным является сравнение Kraft-Ebing изменений характера женщин/в предменструальный период с характером фурий (богинь мщения) и обозначение подобного состояния M.Schlobies понятием «дисфория». Диагностика последней основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиническое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверждается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности, а при электроэнцефалографическом исследовании в момент оргазма описано появление комплекса «пик-медленная волна» (W.H.Masters, V.E.Johnson, R.G.Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако, можно предполагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов лишь в предменструальный период (а не в иные периоды менструального цикла), что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины как правило увеличивается именно при приближении менструаций. То есть, психопатологическая симптоматика является викарной по отношению к оргастической функции. Немаловажным представляется и тот факт, что в характере женщин с предменструальной дисфорией можно усмотреть такие свойства, как: ригидность, стойкость аффектов, некоторая эксплозивность, педантичность, честолюбие, косность установок. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную предменструальную дисфорию.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, квас повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь, На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, называются болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Два лика климакса и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (В.М.Дильман).

Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M.Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин; индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 арабской), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость. Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские - испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские - стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и восприятии климактерия. В происхождении психопатологических симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культураль-ные особенности (профессия, уровень благосостояния, образование).

Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П.Малиновский в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот - прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными," тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от пре-морбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы.

Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспозиции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U.Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период - если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождением последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, т.е. треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена. Макс Бюргер видит начало старения (и тем самым каждодневное приближение смерти) в моменте зачатия».

Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.

Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционном периоде, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа).

Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Упругих в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящее при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушере ко-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.

Опыт практической работы и результаты научных исследований указывают на возможность предвидения, а следовательно, и .

Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Различные по характеру патогенные агенты могут вызывать аналогичные или сходны последствия:

• задержку или замедление развития половых органов;
• несовершенство функций нейроэндокринных структур, регулирующих деятельность репродуктивной системы;
• пороки развития половых органов (реже).

Задержке развития половых органов и несовершенству регуляции их функций часто сопутствует недостаточность других систем организма, ответственных за осуществление реакций адаптации к изменяющимся условиям внешней среды.

В связи с этим во время беременности не возникают или бывают несовершенными многочисленные физиологические приспособительные изменения, необходимые для ее благополучного течения. Это является причиной невынашивания беременности, токсикозов, гипохромной анемии и других осложнений беременности, имеющих различную клиническую картину. Недостаточность механизмов адаптации способствует также проявлению диабета, сосудистой патологии, нарушений деятельности щитовидной железы, надпочечников, а также других заболеваний и функциональных расстройств, имевших скрытое течение до наступления беременности.

Основные факторы риска, приводящие к акушерским патологиям

Риск возникновения разных видов акушерской патологии возможен при следующих особенностях анамнеза и данных объективного исследования:

1. Малая масса тела женщины при рождении, недоношенность, родовые травмы, инфекционные и другие заболевания, перенесенные ею в периоде новорожденное.

2. Острые, хронические и инфекционно-аллергические заболевания (респираторные вирусные заболевания, ангины, тонзиллит, инфекционный паротит, болезнь Боткина, и др.) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Особое значение имеют большое число (высокий индекс) перенесенных заболеваний, повторность их (ангина и др.), длительность и тяжесть течения. Указанные заболевания нередко тормозят анатомическое и функциональное развитие половой системы, а следовательно, и нормальное развитие беременности, если она возникает.

3. Особенности становления и характер менструальной функции. Осложнения беременности нередко возникают у женщин с запоздалым (в возрасте старше 15 лет) или преждевременным (в 11 лет и ранее) началом менструаций, с неустановившимся ритмом или поздним (более 6-7 мес) установлением менструальных циклов, а также у женщин с нарушениями в зрелом возрасте.

4. Риск возникновения акушерской патологии при беременности, возникшей после продолжительного бесплодия, в результате стимуляции овуляции, после резекции яичников (), а также у женщин с признаками угрожающего выкидыша при данной беременности. Следует учитывать возможность аномалий развития плода (гипотрофия, функциональная незрелость, пороки развития).

5. Ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения часто развиваются при беременности, возникшей на фоне существующих заболеваний: пиелонефрита, гепатобилиарной патологии, пороков сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, диабета, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы, туберкулеза и других заболеваний. Беременные с указанными заболеваниями относятся к группе высокого риска акушерской патологии.

6. Осложнения беременности, возникающие при ожирении, а также упадке питания (несбалансированное или недостаточное питание, заболевания и нарушение функций пищеварительных органов). Особенно неблагоприятна высокая степень ожирения.

7. Проявления общего и генитального . Следует отметить известную акушерам-гинекологам частоту несоответствия проявлений генитального инфантилизма общему физическому развитию женщин. Недоразвитие матки (инфантильная матка, гипоплазия ее, характеризующаяся обычным соотношением длины тела и шейки) и гипофункция яичников могут наблюдаться у физически развитых (нормальный рост и телосложение) женщин, а не только у женщин с проявлениями универсального инфантилизма. О недоразвитии половой системы можно судить на основании анамнеза, сведений о менструальной и генеративной функциях (частые заболевания, в том числе инфекционные в детстве и в периоде полового созревания, запоздалое начало и неправильность в становлении менструальной функции, первичное бесплодие, самопроизвольное прерывание первой беременности и др.), а также данных общего и гинекологического исследований до наступления данной, беременности.

В течение 12-14 нед беременности, возникшей на фоне недоразвития половых органов, могут отмечаться отставание матки в росте (примерно на 2 нед), плотноватая ее консистенция, недостаточно выраженный признак Горвица - Гегара. Если беременность сохраняется, то при дальнейшем развитии ее все указанные признаки недоразвития матки исчезают.

Известно, что инфантилизм представляет риск в отношении преждевременного прерывания беременности. При этом угроза выкидыша соответствует степени анатомического и функционального недоразвития половых органов. Однако функциональная недостаточность эндокринной, сосудистой и других систем, нередко сопутствующая инфантилизму, является фоном, предрасполагающим к развитию ранних и поздних токсикозов, гипохромной анемии и осложнений родов (слабость и дискоординация родовых сил, гипотонические кровотечения и др.).

8. Аномалии развития половых органов (двурогая, однородная, седловидная, удвоенная матка, перегородки в матке и во влагалище и др.), которым часто сопутствует гипофункция яичников, нарушающая нормальное течение беременности.

9. Искусственные аборты, предшествующие настоящей беременности. Искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности, относятся к числу частых причин привычных выкидышей. Если самопроизвольное прерывание первой беременности чаще всего связано с инфантилизмом и сопутствующей гипофункцией яичников, то привычные выкидыши после искусственного аборта являются следствием вторично возникшей недостаточности функций яичников, эндометрия и истмического отдела.

8. Истмико-цервикальная недостаточность. Возникает чаще всего вследствие повреждений перешейка и круговой мускулатуры, окружающей внутренний зев (сфинктер) при искусственном прерывании беременности (реже при диагностическом выскабливании, родах крупным плодом, родоразрешающих операциях).

При истмико-цервикальной недостаточности выкидыш чаще всего происходит в поздние сроки (12-14 нед. и позже), нередко без предшествующих выраженных признаков (кровотечение, болезненные схватки).

При искусственном аборте происходит резкое раздражение и даже повреждение нервных окончаний, возникает патологическая импульсация в область солнечного сплетения и вегетативных центров гипоталамуса, лимбическую систему и кору головного мозга. На деятельность гипоталамо-гипофизарной системы влияет также внезапное, насильственное прекращение эндокринной функции желтого тела беременности и хориона. При повторных абортах изменения в гипоталамо-гипофизарной системе могут приобрести более или менее стабильный характер, что тормозит развитие приспособительных реакций при вновь возникшей, желанной беременности. Эти условия предрасполагают не только к выкидышу, но также к развитию токсикозов в первой и второй половине беременности.

Изменения, связанные с искусственным абортом, являются причиной осложнений в родах и послеродовом периоде (аномалии родовых сил, кровотечения, послеродовые заболевания, гипогалактия и др.).

10. Воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе возникшие после родов и абортов. Беременность может возникнуть при остаточных явлениях и (реже) в хронической стадии воспалительных заболеваний. Она может протекать нормально и способствовать устранению остаточных явлений воспалительного процесса (восстановление сосудистой сети, исчезновение или уменьшение спаек и др.). С другой стороны, нередко наблюдаются осложнения беременности, причинами которых служат: 1) морфологические и функциональные изменения в маточных трубах, нарушающие транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки ( , несвоевременная и несвоеместная имплантация, заканчивающаяся гибелью зародыша); 2) морфологические и функциональные изменения в эндометрии, тормозящие трансформацию эндометрия, необходимую для нормальной имплантации и последующего развития зародыша (риск выкидыша, неразвивающаяся беременность); имплантация в нижнем отделе матки (угроза предлежания плаценты), глубокое врастание ворсин; 3) возможность неадекватной импульсации в вегетативные центры гипоталамуса в связи с изменениями в нервных окончаниях эндометрия при воспалительных заболеваниях. При этом не формируются совершенные механизмы адаптации к беременности (доминанта беременности), что может обусловить возникновение осложнений беременности, в частности выкидыша и токсикозов.

Таким образом, воспалительные заболевания, особенно сочетающиеся с нейроэндокринными нарушениями, могут представлять риск преждевременного прерывания беременности, токсикозов, аномалий и родовой деятельности (следовательно, и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах), предлежания и преждевременной отслойки плаценты. При воспалительных процессах в области шейки матки и влагалища возможно инфицирование плаценты, оболочек и плода. Инфицирование плодного яйца нередко возникает при истмико-цервикальной недостаточности.

11. Узкий таз. Эта патология имеет неблагоприятное значение не только для родов, но также для течения беременности. Кроме отсутствия фиксации головки в конце беременности (при этом матка оттесняет диафрагму кверху), сравнительной частоты тазовых предлежаний, косых положений, одышки и сердцебиения, нередко наблюдаются поздние токсикозы. К возникновению токсикозов предрасполагают последствия тех заболеваний и функциональных нарушений, которые послужили причиной неправильного развития таза.

12. Кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе. Такие беременные заслуживают особого внимания в связи с угрозой спонтанных разрывов не только в родах, но и во время беременности.

Разрыв оперированной матки во время беременности - явление редкое, но его необходимо учитывать, особенно в тех случаях, когда наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода. В соответствии с этим должен решаться вопрос о досрочной госпитализации указанного контингента беременных женщин. К этой же группе относятся беременные, оперированные по поводу мочеполовых свищей и полного разрыва промежности (III степень), а также перенесшие тяжелые послеродовые заболевания (септический эндометрит, метротромбофлебит и др.), которые предрасполагают к несостоятельности матки (дистрофические процессы, фиброз и др.).

13. Повторяемость акушерской патологии. Эта проблема очень мало освещена в литературе. Однако практический опыт показывает возможность повторения осложнений, имевших место при прежних беременностях и родах (рвота беременных, угроза выкидыша, неправильное положение плода, нефропатия, несвоевременное отхождение вод и др.). Женщины с осложнениями беременности и родов, а также перенесшие акушерские операции и пособия должны быть выделены в группу, требующую особого внимания врача консультации.

14. Небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). Опасность осложнений существует не только во время родов (аномалии родовых сил, кровотечения и др.), но также во время беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов и др.).

15. Несовместимость организма матери и плода по резус-фактору и системе АВО, особенно при наличии антител, при повторной беременности и рождении детей с признаками гемолитической болезни. В соответствии с существующими установками каждую беременную обследуют на наличие резус-фактора, а резус-отрицательных - на содержание антител и их динамику.

16. Курение и злоупотребление алкоголем. Опубликовано много исследований, результаты которых указывают на частоту аномалий развития плода, преждевременного прерывания беременности и других осложнений у курящих и употребляющих алкоголь женщин.

17. Нарушение санитарно-гигиенических условий труда (несоблюдение законодательства по охране труда), в частности воздействие химических соединений, вибрации и др. Такие факторы могут вызвать осложнение беременности (самопроизвольный выкидыш и др.), особенно при недоразвитии половых органов, воспалительных заболеваниях, искусственных и самопроизвольных выкидышах в анамнезе. Фактором, способствующим развитию осложнений, является неправильное питание. Отрицательное влияние оказывают не только недостаточное, несбалансированное питание (недостаток белков, углеводов, липидов, электролитов, микроэлементов, витаминов), но также избыточное питание, излишек поваренной соли, экстрактивных веществ, а также углеводов (особенно хлеба, сахара, картофеля, бобовых), вызывающих ожирение. Правильное питание имеет существенное значение для предупреждения акушерской и перинатальной патологии.

18. Многоплодная беременность и , предрасполагающие к токсикозам, сердечно-сосудистым нарушениям, аномалиям положения плода, а также осложнениям в родах. Тазовые предлежания плода не сопровождаются выраженными осложнениями беременности, но опасны возникновением перинатальной патологии. Многоплодная беременность и тазовые предлежания отнесены к состояниям, пограничным между нормальным и патологическим процессами, и относятся к группе риска.

Преждевременному прерыванию беременности (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды) способствуют:

1. генитальный инфантилизм (анатомическое и функциональное недоразвитие половых органов), представляющий собой основную причину самопроизвольного прерывания первой беременности;
2. нейроэндокринные нарушения (дисфункция надпочечников, яичников, щитовидной, поджелудочной и других желез внутренней секреции);
3. предшествующие искусственные аборты и их последствия (нейроэндокринные расстройства, истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные процессы);
4. хронический эндометрит и сальпингоофорит (которым нередко сопутствует гипофункция яичников), тормозящие развитие физиологических изменений в половых органах, которые необходимы для развития беременности;
5. истмико-цервикальная недостаточность органическая (травмы мускулатуры истмуса и жома внутреннего зева), возникшая в связи с абортами, патологическими родами и акушерскими операциями, и функциональная, зависящая от недостаточности половых гормонов, особенно ;
6. аномалии развития зародыша, связанные с генетическими нарушениями и воздействием повреждающих факторов среды в ранние сроки беременности;
7. нередко к прерыванию беременности ведут острые инфекционные заболевания, протекающие в тяжелой форме (грипп, краснуха и др.), а также хронические инфекции ( , сифилис, герпес и др.).

Токсикозы

Поздние токсикозы беременных часто развиваются при экстрагенитальных заболеваниях, у больных диабетом (у 50% и более), гипер- и гипотиреозом, дисфункцией надпочечников, пиелонефритом и другими заболеваниями почек (в том числе при латентных, малосимптомных формах), при органических пороках сердца, патологии гепатобилиарной системы, у женщин с функциональными нарушениями сосудистой системы, при склонности к сосудистой гипертензии, особенно у страдающих гипертонической болезнью. Возникновению токсикозов способствуют ожирение алиментарного и эндокринно-обменного происхождения, аллергия, интоксикация. Предрасполагающими факторами являются функциональная недостаточность нервных центров, регулирующих развитие механизмов адаптации, и формирование доминанты беременности. Это наблюдается при генитальном и универсальном инфантилизме, стертых формах нейроэндокринных нарушений (проявляются при беременности), стрессовых ситуациях.

С. Л. Ващилко и И. П. Иванов (1980) различают главные и второстепенные факторы риска возникновения позднего токсикоза . К первой группе они относят заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сосудистая гипотония, ревматический порок сердца в активной фазе), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), гепатобилиарной системы, эндокринной системы (диабет, тиреотоксикоз, гиперкортицизм), анемию, ожирение. Во вторую группу авторы включают перенесенные заболевания, снижающие реактивность организма, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, многоплодную беременность, узкий таз, инфантилизм и гиперстеническую конституцию, нарушения нервной, иммунной систем, несовместимость по резус-фактору. Такие особенности, как возраст старше 30 лет, угроза преждевременного прерывания беременности, кровотечение и гибель плода при предшествующих родах, относятся к средней степени риска возникновения токсикоза.

Железодефицитная анемия нередко наблюдается у беременных. Непосредственными причинами ее возникновения являются недостаток железа в пище (при повышенной потребности матери и плода), несбалансированное или недостаточное питание, сниженная резорбция железа в желудочно-кишечном тракте при некоторых заболеваниях и осложнениях беременности. К факторам риска развития анемии у беременных относятся:

• ранее перенесенный вирусный гепатит, кишечные инфекции, ревматизм, пиелонефрит, пневмонии и другие заболевания инфекционной этиологии;
• экстрагенитальные заболевания (пиелонефрит, ревматические пороки сердца, диабет и др.), сопутствующие настоящей беременности;
• токсикоз, кровопотеря до и во время беременности, содержание гемоглобина ниже 120 г/л в ранние сроки беременности;
• наступление данной беременности в периоде лактации, многократные частые роды.

Определенную опасность для матери и плода представляют многоплодная беременность и роды, а также тазовые предлежания. При тазовых предлежаниях степень риска значительна не только для плода ( , родовая травма), но и для матери (повреждения мягких тканей родовых путей, кровопотеря, инфекция). Осложнения могут возникнуть при многоплодной беременности (токсикоз, анемия, сердечно-сосудистые расстройства) и родах (аномалии родовых сил, неправильное положение и , кровотечения и др.).

Врач женской консультации должен предвидеть риск возникновения акушерских кровотечений и аномалий родовых сил и провести соответствующую профилактику.

Кровотечения во время беременности и родов

Кровотечения во время беременности и родов (особенно в родах и раннем послеродовом периоде) представляют большую опасность для матери, а причины кровотечений и сама кровопотеря косвенно оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. Акушерские кровотечения нередко имеют связь с аномалиями родовых сил, чаще с их первичной или вторичной слабостью. Эти виды патологии часто сходны по этиологии и патогенезу.

Возникновения кровотечений и слабости родовых сил можно ожидать у беременных с признаками задержки полового развития, расстройства менструальной функции, инфантилизма, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, перенесших повторные аборты (в особенности осложненные воспалительными заболеваниями), патологические роды и послеродовые заболевания инфекционной этиологии. К появлению кровотечений предрасполагают ожирение, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения, поздние токсикозы, протекающие в тяжелой форме, а также некоторые экстрагенитальные заболевания (патология гепатобилиарной системы, пиелонефрит). К факторам риска относятся многоводие, крупные размеры плода, многоплодная беременность.

Риск акушерских кровотечений высок не только при заметных проявлениях коагулопатий (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда и др.), но также при клинических недостаточно выраженных признаках нарушений в свертывающей системе крови. Необходимо тщательно выявлять признаки указанных нарушений у всех беременных женщин. К этим признакам относятся: легкая кровоточивость (ушибы и порезы кожи, кровоточивость десен), плохое заживление ран, кровотечения после экстракции зубов, абортов, хирургических операций. Настораживают геморрагические проявления после приема аспирина или антикоагулянтов, послеродовые кровотечения в прошлом. Риск кровотечений в родах возникает в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи беременной страдает коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда). При наличии признаков нарушения свертывающей системы крови беременных направляют в специализированные учреждения, где есть условия для уточнения диагноза, предупреждения кровотечения и квалифицированной лечебной помощи при его возникновении.

Проведение профилактических мероприятий в женской консультации помогает снижать число кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде [Бакшеев Н. С, 1966; Старостина Т. А. и др., 1985]. Отмечено также снижение числа послеродовых заболеваний инфекционной этиологии, возникновению которых способствует ослабление защитных сил организма в результате патологических кровопотерь.

Вероятность возникновения послеродовых заболеваний и инфицирования плода возрастает при наличии у беременной очагов инфекции (в том числе нагноительных процессов). Установлен риск инфицирования плода при заболевании матери пиелонефритом, а также в результате развития микроорганизмов во влагалище (кольпит, цервицит, эрозия). Опасность инфицирования оболочек и плаценты (хориоамнионит, плацентит) значительно повышается, если существуют истмико-цервикальная недостаточность, характеризующаяся зиянием наружного и внутреннего зева канала шейки матки, или глубокие разрывы шейки матки, эктропион и другие ее деформации. При этих изменениях нередко нарушается функция желез шейки матки, в частности защитные физико-химические и биологические свойства их секрета. В указанных условиях возможна восходящая инфекция, при которой отсутствуют клинически выраженные признаки истмико-цервикальной недостаточности.

Плацентарная недостаточность

Многим видам акушерской патологии, особенно протекающим в тяжелой форме и длительно, сопутствуют изменения в плаценте , которые укладываются в понятие плацентарная недостаточность. В литературе распространен термин «фетоплацентарная недостаточность», но он менее приемлем, потому что при этом не учитывается зависимость структуры и функций плаценты от состояния организма беременной. Известно, что плацента как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только полностью обусловливает все процессы развития плода, влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Термин «плацентарная недостаточность» более удачен в методологическом отношении.

Плацентарная недостаточность характеризуется нарушениями структуры и функций плаценты, ухудшающими условия питания, газообмена и выведения продуктов обмена веществ из организма плода. В результате этих изменений возникают , задержка его развития, склонность к асфиксии при рождении, к родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденное.

В происхождении недостаточности плаценты существенную роль играют следующие формы патологии: недостаточность гемодинамики, недостаточность мембран и паренхиматозно-клеточная недостаточность.

Гемодинамические нарушения , определяющие недостаточность плаценты, могут иметь следующий характер: недостаточное развитие маточно-плацентарной сосудистой системы, сужение сосудов плаценты под влиянием различных вазопрессорных факторов, замедление кровообращения в межворсинчатом пространстве, выключение из гемодинамики определенных участков плаценты (кровоизлияния, частичная отслойка и др.). Как следствие указанных изменений развивается дефицит кровоснабжения плаценты, ведущий к ограничению питания и дыхания плода. В связи с этим возникает недостаточность синтеза плацентарных гормонов, снижается активность ферментов, осуществляющих процессы питания плода, при выраженной и длительной недостаточности гемодинамики происходят дистрофические изменения в эпителиальном покрове и других структурах ворсин.

Гемодинамические расстройства относятся к основным причинам нарушения проницаемости плаценты (недостаточность мембран плаценты).

Различают острую и хроническую недостаточность плаценты. Выделяют также субхроническую форму недостаточности плаценты , но границы ее с нормой определить трудно. Острая форма плацентарной недостаточности возникает преимущественно во время родов (значительно реже во время беременности). Причинами ее являются аномалии родовых сил, преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, эклампсия, состояния шока (болевого, геморрагического, анафилактического, наркозного и др.), коллапса и другие патологические процессы, связанные с резкими изменениями артериального давления и перераспределением крови.

Врачу женской консультации приходится наблюдать проявления хронической плацентарной недостаточности, которая развивается чаще острой. Она возникает при тяжелой и средней тяжести, но продолжительных заболеваниях, которым сопутствуют дефицит кровоснабжения или другие расстройства плацентарного кровообращения.

При нетяжелом течении заболеваний в плаценте нередко возникают приспособительные процессы (усиленное образование ворсин капилляров и других элементов), предотвращающие функциональную недостаточность плаценты. Последняя может возникнуть при пороках сердца, особенно сопровождающихся нарушением кровообращения, гипертонической болезни, выраженной сосудистой гипотонии, высокой степени анемии, нефропатии (преэклампсии), пиелонефрита, диабета и других заболеваниях беременных, если своевременно не проведено рациональное лечение.

Причиной плацентарной недостаточности может явиться длительное повышение тонуса и сократительной деятельности матки, сопровождающееся ухудшением маточно-плацентарного кровообращения. Это наблюдается при угрозе прерывания беременности, в частности связанного с инфантилизмом. Дефицит кровообращения при инфантилизме зависит не только от преждевременно возникшей активности моторной функции матки, но также от недостаточного развития ее сосудистой системы, что отражается на плацентарном кровообращении.

Реже недостаточность плаценты возникает в связи с дефектами развития плода и фетальных сосудов плаценты (аномалии развития, вызванные повреждающими факторами среды или генетически обусловленные).

Диагностика плацентарной недостаточности нередко вызывает затруднения. Она основывается на учете косвенных клинических данных и более информативных результатах лабораторных исследований. Наличие этой патологии можно предположить при беременности, осложненной заболеваниями с длительным и тяжелым течением.

Достаточно верными признаками являются синдром задержки внутриутробного развития плода и несоответствие его размеров сроку беременности. Эти особенности обнаруживаются при исследовании традиционными методами (пальпация, измерение длины и диаметра головки плода) и ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое сканирование позволяет определить толщину и диаметр плаценты, на основании чего можно судить о ее недостаточности (при наличии других признаков этой патологии).

Косвенными признаками недостаточности плаценты и гипотрофии плода служат отставание роста матки и более низкий уровень стояния ее дна, чем полагалось бы по сроку беременности.

При выраженной плацентарной недостаточности возникают гипоксия плода и сопутствующие ей нарушения (ацидоз, расстройства кровообращения и др.).

С целью диагностики плацентарной недостаточности определяют содержание плацентарных гормонов, ферментов и белков. О функциональной недостаточности плаценты судят по снижению экскреции (или содержания в крови) ХГ, ПЛ, прогестерона (в крови) или его метаболита прегнандиола (в моче) и экстрогенов, особенно эстриола.

На снижение функциональной активности плаценты указывают изменения активности щелочной фосфатазы, окситоциназы, плацентарного цистинаминоптерина, уменьшение синтеза а-фетопротеина. Изучение показателей, характерных для плацентарной недостаточности, продолжается.

Профилактика плацентарной недостаточности сводится к предупреждению и рациональной терапии осложнений беременности и родов. Рекомендуется избегать физических перенапряжений, снижающих активность маточного кровообращения. Обсуждается вопрос о применении сосудорасширяющих препаратов и средств, снижающих вязкость крови.

При острой форме плацентарной недостаточности обычно проводятся мероприятия, устраняющие нарушения в организме матери (связанные с заболеваниями, патологическими родами) и плода (борьба с гипоксией и другими нарушениями). Нередко также лечебные мероприятия осуществляются в неотложном порядке, в том числе путем ускоренного родоразрешения.

Важнейшими принципами терапии хронической плацентарной недостаточности являются также лечение осложнений беременности, рациональное питание, устранение преждевременного повышения сократительной деятельности матки. При угрозе самопроизвольного выкидыша применяют малые дозы эстрогенов, повышающих кровоснабжение матки [Бодяжина В. И. и др., 1973, и др.]. Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на возможность улучшения кровоснабжения матки путем применения сигетина. Предпринимаются попытки улучшить кровоснабжение матки путем применения вазоактивных препаратов (теофиллин, компламин), снизить вязкость крови (декстран) и предупредить расстройства микроциркуляции (гепарин). В последние годы с успехом применяются иглорефлексотерапия [Жаркий А. Ф. и др., 1981] и светопунктура [Джвебенова Г. Г. и др., 1980], способствующие улучшению состояния больных нефропатией и исхода родов для плода вследствие улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

Следует подчеркнуть, что сложная проблема лечения плацентарной недостаточности, тесно связанная с вопросами профилактики и терапии гипотрофии плода, изучена недостаточно.

Другие факторы риска

Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вульвит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).

Неблагоприятно влияют на плод в связи с гипоксией, которая возникает часто, особенно при тяжелом и длительном течении заболевания.

Причиной задержки развития плода могут быть изменения в плаценте (ухудшение доставки питательных веществ), а также в эндокринной, иммунологической и других системах организма беременной с токсикозом. Задержка физического и функционального развития и другие нарушения у детей, рожденных женщинами, больных токсикозом, наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции.

К числу основных факторов, определяющих возникновение патологии плода при заболеваниях беременной, относится гипоксия. Имеют значение ухудшение условий питания, метаболизма и выведения продуктов обмена плода, интоксикация и другие патогенные влияния.

Определенную роль играет длительная медикаментозная терапия, которая нередко проводится без должного учета особенностей фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов в период беременности в антенатальной жизни.

На организм плода и новорожденного оказывают отягощающее влияние осложнения родов, которые нередко наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях, токсикозах и других видах акушерской патологии (аномалии родовых сил, несвоевременное отхождение вод, восходящая инфекция и др.).

Отклонения в течении родов усугубляют кислородное голодание плода, степень ацидоза и других нарушений, а также обусловливают частоту асфиксии при рождении и родовых травм. На уровень перинатальной патологии влияют также оперативные вмешательства, особенно при несвоевременном их проведении и отклонениях в технике выполнения.

Таким образом, факторы риска возникновения акушерской патологии оказывают косвенное или непосредственное влияние на плод и новорожденного.

В настоящее время созданы схемы, способствующие определению риска перинатальной патологии и его степени. Степень риска оценивается в баллах, что имеет значение для прогноза перинатальной патологии и определения мер ее предупреждения.

Удачной и приемлемой для женских консультаций является система определения риска перинатальной патологии, разработанная О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой (1980). Для оценки степени риска у плода и новорожденного учитывают сумму баллов угрозы неблагоприятных воздействий в антенатальном и интранатальном периодах. При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной патологии, 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска. Факторы риска перинатальной патологии и смертности разделены на факторы, действующие в антенатальном (группа А) и интранатальном (группа В) периодах. К пренатальным относятся факторы:

• социально-биологические;
• анамнестические (акушерско-гинекологический анамнез);
• экстрагенитальной патологии;
• осложнения настоящей беременности;
• состояние плода.

Интранатальными факторами риска являются особенности организма матери, плода, плаценты и пуповины.

По данным Л. С. Персианинова и др. (1979), признаки высокого риска при сроке беременности до 12 нед наблюдаются у 18%, к концу беременности - у 26% женщин.

S. G. Babson и соавт. (1979) приводят следующие факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности, относящиеся к внутриутробному развитию:

1. Наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (например, болезнь Дауна, дефектный остеогенез).
2. Недоношенность или очень маленькая масса тела самой матери при ее рождении, а также случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
3. Тяжелые врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
4. Социальные проблемы (беременность в подростковом возрасте, отсутствие отца, наркомания).
5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
7. Рост менее 152,4 см и масса тела до беременности на 20% ниже или выше стандартной при данном росте.
8. Пятая или последующая беременность, особенно в возрасте старше 35 лет.
9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес после предшествующей.
10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или лекарственного или гормонального лечения.
11. Тератогенные вирусные заболевания в первые 3 мес беременности.
12. Стрессовые состояния, например значительные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации.
13. Злоупотребление курением.
14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие или отхождение околоплодных вод.
15. Многоплодная беременность.
16. Задержка роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
17. Отсутствие прибавки массы тела или минимальная прибавка.
18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановившееся предлежание к моменту родов.
19. Срок беременности более 42 нед.

По данным S. G. Babson и соавт., 10-20% женщин относятся к этим группам и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объясняется влиянием этих факторов.

Некоторые расхождения во мнениях по вопросу о численности беременных, относящихся к группе риска, связаны с особенностями обследования беременных и оценки полученных результатов [Персианинов Л. С. и др., 1979; Babson S. G. и др., 1979]. Современные тенденции к детальному обследованию беременных и выявлению факторов риска имеют важнейшее значение для профилактики осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Врачу женской консультации нередко приходится отвечать на вопрос родителей о риске рождения ребенка с аномалиями развития или врожденными заболеваниями. В настоящее время применяются балльные системы определения степени риска перинатальной патологии и смертности с учетом количественной стороны риска. Такие системы, имеющие существенное значение для профилактики перинатальной патологии и смертности, должны быть использованы в работе врача женской консультации. Однако в практической деятельности врач обязан ответить на вопрос женщины (родителей) в конкретной ситуации, касающейся потомства данной семьи. Эта задача может быть весьма сложной в связи с тем, что многие аспекты проблемы врожденных заболеваний и аномалий развития изучены недостаточно, несмотря на огромное число исследований, посвященных данной проблеме. Сложность обусловлена также множественностью причин их происхождения.

Аномалии развития плода могут быть вызваны: 1) хромосомными и генными нарушениями; 2) влиянием неблагоприятных факторов среды, особенно в ранние сроки внутриутробной жизни; 3) генетическими нарушениями, которые проявляются только под воздействием неблагоприятных факторов среды. Повреждающие факторы среды, действующие в определенные периоды эмбриогенеза, могут вызвать аномалии, подобные тем, которые обусловлены генетическими факторами (например, аномалии развития мозга, органов зрения и слуха и др.).

Прогнозирование потомства и решение вопроса о целесообразности сохранения возникшей беременности осуществляются при определенных условиях в медико-генетических консультациях. Медико-генетическая консультация показана при: 1) рождении детей (одного и более) с пороками развития нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, половой и других систем и с врожденными заболеваниями (болезнь Дауна, Эдвардса, фенилкетонурия и др.); 2) наличии аномалий развития и психических заболеваний не только у отца, матери, брата, сестры пробанда, но и у лиц второй степени родства (тетки, дяди, дедушки, бабушки) и даже у двоюродных братьев и сестер (третья степень родства); 3) привычных выкидышах, особенно в ранние сроки беременности; 4) мертворождениях неясной этиологии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для диагностики акушерской патологии. Предварительно у беременной в I триместре определяют сторону локализации желтого тела, исследуют тип кровотока в интервиллезном пространстве на стороне локализации желтого тела. При регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с правой стороны диагностируют угрожающее прерывание беременности. При регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с левой стороны дополнительно измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях, и если систолодиастолическое отношение в левой маточной артерии больше, чем в правой, диагностируют угрожающее прерывание беременности. Способ позволяет повысить эффективность диагностики акушерской патологии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для ранней диагностики прерывания беременности. Невынашивание беременности, как одна из частных проблем перинатальной медицины, остается вместе с тем и самым актуальным ее вопросом на сегодняшний день. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, прогнозирования и лечения, частота данной патологии колеблется от 10 до 25% к числу беременностей (В. И. Кулаков, В.М. Сидельникова, 1996), а по данным иностранной литературы от 14 до 19% (Nielsen S et al., 1995). Более 80% всех неудач беременности приходится на первый триместр (Cunningham FG et al., 1997), причем около 1% всех женщин обречены в дальнейшем на привычное невынашивание беременности (Keltz MD et al., 1997). Все вышеизложенное определяет необходимость создания методов ранней диагностики угрозы прерывания беременности и прогнозирования ее исходов в дальнейшем с тем, чтобы иметь своей конечной целью благоприятное протекание второго и третьего триместров и, как следствие, - рождение здорового ребенка. На сегодняшний день значительное количество работ посвящено ранней диагностике угрожающих состояний беременности первого триместра. При этом просматриваются два основных направления разрабатываемых методик: биохимические и иммунологические, с одной стороны, и инструментальные - с другой. Известны способы диагностики угрозы прерывания беременности в I триместре по определению в крови и моче концентраций специфических белковых гормонов беременности - хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена, а также стероидных гормонов - прогестерона и эстрадиола или их метаболитов (И.А. Сила с соавт., 1972, В.П. Карнушин ссоавт., 1977, С.Н. Хейфец, 1978, М.В. Федорова с соавт., 1984). Характерными признаками угрожающего самоаборта при этом являются снижение содержания ХГ, плацентарного лактогена, а также смещение соотношения "прогестерон-эстрадиол" в сторону относительного преобладания последнего. Общим недостатком этих методов можно считать их неспецифичность и трудоемкость выполнения. На протяжении последних десятилетий внимание ученых привлекли так называемые специфические белки беременности, имеющие плацентарное и эндометриальное происхождение. Возросший интерес к этим энзимам связан с попыткой использовать их выявление в сыворотке крови матери для прогноза осложнений беременности, нарушений фертильности женщин и мужчин (Л.В. Посисеева, 1991, Н. М. Побединский с соавт., 1997). Наиболее изученными из синтезируемых плацентой белков являются плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1), ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А), трофобластический бета-1-гликопротеин (ТБГ). Отражением благополучия беременности является постепенное увеличение концентрации ПАМГ-1 в сыворотке крови беременной от момента оплодотворения вплоть до 27-29 недель, тогда как при угрозе выкидыша в I триместре уровень ПАМГ-1 в крови снижается, а особенно значительно - непосредственно накануне самоаборта (С.В. Назимова с соавт., 1990). Установлено, что в процессе роста беременности концентрация РАРР-А удваивается каждые 1-3 недели, а при угрозе прерывания наблюдается достоверное снижение уровня РАРР-А в крови (Westergaard JG et al., 1990). В то же время некоторые авторы указывают на то, что биологическая природа и функции этого белка не известны (А. П. Милованов с соавт., 1999). При угрозе самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности содержание трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) в сыворотке крови изменяется - наблюдается его снижение (Л.В. Посисеева, 1991). Ряд авторов указывают на тот факт, что частота ошибочных результатов составляет 7-25%, в связи с чем диагностическая значимость определения ТБГ значительно возрастает, если исследование дополнить определением содержания гормонов беременности. Так, для угрозы самоаборта в I триместре характерно снижение уровня ТБГ, повышение экскреции эстриола, 17-КС и снижение экскреции ХГ (Л.В. Посисеева, 1991, Сабах-Абу-Ель Хейджа, 1995). Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности в ранние сроки путем определения в периферической крови концентрации фактора угнетающего миграцию лейкоцитов до и после однократной иммунизации донорскими лейкоцитами (патент РФ 2014598, ОБ 11, 1994). Недостатками являются техническая сложность выполнения, а также невозможность динамического наблюдения за состоянием беременности с помощью этого метода. Известен способ прогнозирования исхода беременности, включающий стимуляцию беременной подкожным введением суспензии донорских лимфоцитов (патент РФ 2033608, ОБ 11, 1995). Недостатками метода являются длительность выполнения и инвазивность. Определение активности мембраносвязанных ферментов плаценты, в особенности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) и ее термостабильного компонента (ТЩФ), также используется в качестве диагностического критерия угрозы прерывания беременности I триместра (В.Г. Анастасьева, 1997). Вычисляют плацентарный индекс - отношение ТЩФ к ОЩФ, выраженное в процентах. У пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша в I и II триместрах беременности чаще всего наблюдается повышение удельного веса ТЩФ по отношению к ОЩФ, в результате чего плацентарный индекс увеличивается (от 50 до 75% и выше). Недостатками являются сложность выполнения и дороговизна метода. Известен способ ранней диагностики невынашивания беременности путем определения в периферической крови относительного содержания нейтрофилов, имеющих на своей поверхности структуры, реагирующие строфобластическим Х-гликопротеидом (патент РФ 2077729, ОБ 11, 1997). К недостаткам метода относятся его трудоемкость и неспецифичность. Известен способ диагностики угрозы невынашивания в I триместре по определению содержания периферических Т-лимфоцитов до и после инкубации с АНГО (патент РФ 2077727, ОБ 11, 1997). Недостатки метода: неспецифичность, низкая точность. Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков путем определения в сперме мужа ПАМГ-2. Уменьшение ПАМГ-2 ниже 8 мкг/мл указывает на риск самопроизвольного выкидыша в сроки до 12 недель (патент РФ 2103686, ОБ 3, 1998). Недостатком метода является сложность выполнения. Известен способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности путем определения в плазме крови содержания фибрин-мономерных комплексов. По их величине прогнозируют прерывание беременности в I, II или III триместрах (патент РФ 2123698, ОБ 36, 1998). К недостаткам метода относится его неспецифичность. К известным на сегодняшний день инструментальным методам исследования невынашивания беременности относятся метод ЭКГ, метод Кирлиана, ультразвуковой диагностики и доплерометрии. Известен способ прогнозирования невынашывания беременности путем регистрации ЭКГ и выделения высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра кардиоритма. Итегральный показатель вагосимпатического баланса определяет риск невынашивания беременности (патент РФ 2164079, ОБ 8, 2001). К недостаткам метода относится его неспецифичность: любое изменение вегетативной нервной системы может привести к изменению ЭКГ, даже не связанному с угрозой невынашивания. Описан способ диагностики угрожающего прерывания беременности фотографированием по методу Кирлиана концевых фаланг пальцев рук при положительной и отрицательной полярности импульса электрического поля. Сравнение толщины короны в секторе матки на каждой руке в отдельности позволяет осуществлять диагностику угрозы прерывания в I-III триместрах (патент РФ 2154406, ОБ 23, 2000). Способ не нашел широкого применения из-за отсутствия количественных параметров диагностики. Одним из наиболее информативных на сегодняшний день и несложных инструментальных методов оценки состояния беременности в I триместре является метод ультразвукового сканирования (УЗИ). Помимо оценки типичных признаков угрозы самоаборта (деформация плодного яйца, наличие субхориальной гематомы), в последних публикациях авторы доказывают необходимость комплексной оценки анатомии плодного яйца. Так, в работах О.Б. Паниной (1999, 2000) подчеркивается, что снижение объема плодного яйца в совокупности со снижением объема амниотической полости, выявленное при трансвагинальной эхографии в I триместре, следует расценивать как фактор высокого риска по развитию самоаборта, неразвивающейся беременности или преждевременных родов в дальнейшем. В работе Сабах-Абу-Ель X. (1995) отмечено, что женщины с отсутствием желточного мешка или с аномалиями его развития на момент УЗ сканирования составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности. Вместе с тем, Г. Аллахбадиа с соавт. (1997) указывают на то, что аномалии желточного мешка позволяют предсказывать исход беременности с чувствительностью только 27%, специфичностью 100%, прогностической ценностью положительного теста 100%, а отрицательного - 95%. Следует отметить, что такой тщательный подход к УЗИ плодного яйца в I триместре чрезвычайно трудоемок и требует от исследователя большого профессионализма и запаса времени. Очевидно, что все это оправдано только в отношении беременных групп риска, а не для скрининга. Доплерометрия прекрасно дополняет наше представление о развитии беременности и гемодинамических процессах в системе мать-плацента-плод. Неинвазивность и безвредность этого метода, его высокая информативность способствовали тому, что УЗИ стало одним из ведущих методов в акушерстве и перинатологии. В настоящее время для анализа кривых скоростей кровотока фетоплацентарной системы используются такие параметры, как индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (СДО). Зачастую нарушения кровотока, регистрируемые доплерометрически, значительно опережают развитие тех или иных осложнений беременности, определяемых в последующем другими методами (биохимические маркеры или УЗ-критерии). Наибольшую практическую ценность имеет исследование маточных артерий и их ветвей у беременных и артерии пуповины плода. Достоверными признаками угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов являются инверсия показателей систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях, при которой СДО в сосуде, питающем плаценту, превышает аналогичный показатель контрлатеральной артерии, а также снижение маточно-пуповинного градиента кровотока, что способствует инициации контрактильной активности матки и приводит к формированию угрожающего состояния беременности (патент РФ 2124859, ОБ 2, 1999). Однако основная масса исследований касается изучения нарушений кровотока при беременности II-III триместров. Известен способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности путем доплерометрического измерения СДО в левой маточной артерии, градиента СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины и СДО в артерии пуповины и по их снижению прогнозируют прерывание беременности (патент РФ 2152170, ОБ 19, 2000). Недостаток метода: невозможность использования в I триместре беременности (доказана достоверность метода во II триместре беременности). Учитывая, что морфологическим субстратом нарушений кровотока в маточной артерии являются патологические изменения в ее дистальных отделах (т.е. в спиральных артериях), становится понятной необходимость в изучении параметров кровотока в мельчайших ветвях этих сосудов. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику нового диагностического метода, основанного на эффекте Доплера, цветного доплеровского картирования (ЦДК). С помощью ЦДК удается оценить одновременно такие параметры кровотока, как направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). Выявление закономерностей развития раннего маточно-плацентарного кровообращения перспективно для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности, особенно на начальных ее этапах. Установлено, что при угрожающем самоаборте происходит значительное повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в сосудах маточного и яичникового бассейнов, что находит свое отражение на величинах ИР и ПИ (Kupesic S., 1996). Однако некоторые авторы отмечают, что не существует различий в величинах показателей кровотока между нормальной и аномальной беременностями (Kurjak A. et al., 1996, Persona-Slivinska A. et al., 1998, Alkazar JL et al., 2000). Известен способ диагностики угрожающего состояния беременности I триместра путем исследования маточной гемодинамики: при угрозе прерывания беременности наблюдается рост общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в доминантной артерии и дилятация контрлатерального сосуда, что ведет к изменению знака коэффициента асимметрии на противоположный, нарушение кровотока в маточной артерии, ипсилатеральной расположению желтого тела, следует рассматривать как признак угрожающего прерывания беременности (А.В. Орлов, 1999). Недостаток метода: описанные автором наблюдения проводились начиная с 7 нед. беременности, тогда как данные за применение этого способа в более ранние сроки отсутствуют. В последние годы в печати, посвященной ультразвуковой диагностике в перинатологии, появилось большое количество публикаций об интервиллезном кровотоке и значении его регистрации в I триместре для исхода беременности (Hustin J. и Schaaps JP. 1987, 1988, Jaffe R. et al., 1991, 1993, 1995, Jauniaux E. et al, 1991, 1992, Kurjak A. et al, 1993, 1996, Мегсе LT. et al., 1996, Lin SK. et al., 1997). Однако четко выраженных критериев, позволяющих однозначно диагностировать угрожающее прерывание беременности, пока не выбрано. Прототипом изобретения выбран способ диагностики угрожающего прерывания беременности путем измерения методом доплерометрии венозного кровотока в интервиллезном пространстве, что позволяет по нарастанию венозного кровотока судить о неблагоприятном исходе беременности (Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J.; Amer. J. Obstet. Gyn., Vol.176, 3, 1997, 695-706). К недостаткам метода относятся: необходимость многократного доплерометрического обследования беременных, т.к. только именно динамическое наблюдение за кровотоком позволит зарегистрировать его усиление, что, по данным авторов, является прогностически неблагоприятным признаком, а также невысокая точность способа за счет сложности в дифференцировке получаемых венозных сигналов, т.к. последние могут быть получены с различных сосудистых структур (напр., с материнских сосудов, со стеблевых и хориальных сосудов, с зоны формирования гладкого хориона). Способ не учитывает латерализацию желтого тела, что во многих случаях приводит к гипердиагностике. Указанные недостатки устраняются заявляемым изобретением. Задача изобретения - разработка способа диагностики угрожающего прерывания на ранних сроках беременности, более точного и доступного, позволяющего учитывать индивидуальную морфофункциональную асимметрию каждой беременной. Поставленная задача решается тем, что предварительно у беременной в I триместре определяют сторону локализации желтого тела, исследуют тип кровотока в интервиллезном пространстве на стороне локализации желтого тела и при регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с правой стороны диагностируют угрожающее прерывание беременности, а при регистрации доплеровского сигнала артериального типа интервиллезного кровотока с левой стороны дополнительно измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях, и если систолодиастолическое отношение в левой маточной артерии больше, чем в правой, диагностируют угрожающее прерывание беременности. Данный способ позволит акушерам-гинекологам одномоментно с высокой точностью диагностировать угрозу прерывания беременности и своевременно начать сохраняющую терапию. Кроме того, данная методика позволяет судить об эффективности проводимого лечения. Наши многочисленные исследования, подтвержденные и другими авторами, работающими в данной проблеме, показали, что морфофункциональная организация репродуктивной системы у человека носит сугубо латерализованный характер как на периферии, так и на центральных уровнях (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988, А.В. Черноситов, 1994, 1995). И хотя, согласно данным литературы (А.М. Стыгар, 1984) и результатам исследований, выполненных в РНИИАП (А.В. Кузьмин, К. Ю. Мелконова, В.И. Орлов, 1988), доминантной является система, формирующаяся по правому контуру (правый яичник, правая маточная труба, правая половина матки, левое полушарие головного мозга), леводоминантные типы функциональной системы мать-плацента-плод также существуют. Все это легло в основу нового подхода в оценке маточно-плацентарного кровотока. Классическая теория о процессе плацентации у человека говорит о том, что сразу после нидации плодного яйца за счет фагоцитарной активности клеток вневорсинчатого цитотрофобласта происходит "разъедание" стенок эндометриальных сосудов и материнская кровь под высоким давлением устремляется в интервиллезное пространство. Однако Hustin J. и Schaaps JP. (1987, 1988) доказали, что во время I триместра нормальной беременности интервиллезное пространство отделено от материнской циркуляции оболочкой трофобласта, которая плотно окружает зародыш, и трофобластическими сгустками, которые облитерируют концевые отделы маточно-плацентарных артерий, и лишь к концу I триместра располагаются более свободно, давая возможность материнской крови спокойно и продолжительно истекать в интервиллезное пространство. Эта теория имеет под собой очень прочное основание из многочисленных морфологических, рентгенологических, физико-химических, гистероскопических и ультразвуковых исследований. Преждевременное внедрение материнского кровотока в интервиллезное пространство на ранних этапах беременности разрушает плацентарную оболочку и смещает ранее плавающие ворсины. На этом этапе выходные вены интервиллезного пространства открыты не полностью и избытку крови некуда деться, что является причиной повышения давления внутри его. В финале материнская кровь проникает во внутрь и провоцирует преждевременное отделение гестационного мешка (Hustin J. et al., 1992). Все эти находки предполагают, что одной из функций трофобластных пробок в спиральных артериях является отграничить пульсирующий кровоток от интервиллезного пространства. Это позволило нам предположить, а затем и доказать клиническими исследованиями, что появление артериального кровотока в интервиллезном пространстве у беременных с правосторонней локализацией желтого тела является прогностически неблагоприятным фактором, в то время как у беременных с левосторонним желтым телом данный фактор не всегда является неблагоприятным и следует проводить дополнительные исследования для уточнения ситуации. Кроме того, особенности нового метода оказывают большую помощь в проведении традиционного доплеровского исследования кровотока. Комбинация высококачественного изображения в В-режиме, ЦДК и оценка параметров кровотока с помощью пульсирующей доплеровской волны позволяют получить полную характеристику морфологических и функциональных особенностей сосудистой системы. С методической точки зрения, комбинированное использование этих методов повышает воспроизводимость результатов исследования, значительно упрощает проведение исследования при высокой степени точности и быстроты. Кроме того, значительно повышается уверенность врача в точности проводимого им исследования. Введение в практику датчиков с ЦДК позволило изучить маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообращение, начиная с ранних сроков беременности. Исследуемые сосуды могут быть легко идентифицированы, а изучение скоростей кровотока может быть выполнено за более короткое время и значительно точнее. При этом получаемая информация отвечает значительно возросшим за последнее время потребностям клиники, для которой стали необходимыми более обширные познания физиологии нарушений гемодинамики ранних сроков беременности. Практическая применимость способа демонстрируется на следующих примерах. Пример 1. Беременная В-ва, 31 год, история болезни 569. Обратилась 26.02.01. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном обследовании тело матки увеличено до 7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, при пальпации приходит в тонус. Шейка матки длиной 1,5 см, размягчена по периферии, наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом исследовании определяют сторону расположения желтого тела. Исследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи надлобковой области наносят специальный звукопроводящий гель. Исследование осуществляют с использованием ультразвукового аппарата Toshiba (Eccocee)SSA-340 с цветным доплеровским картированием. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5-6,5 MHz. KTP эмбриона соответствует 7 нед. беременности. Патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в правом яичнике. Затем датчик помещают на проекцию толщи хориона и измеряют кровоток в интервиллезном пространстве. В интервиллезном пространстве зарегистрирован артериальный тип КСК, что свидетельствует об угрожающем прерывании беременности. В 9 недель самопроизвольный аборт. Таким образом, измерение кровотока в интервиллезном пространстве и установление его характера позволяет диагностировать угрожающее прерывание беременности даже при отсутствии выраженных клинических признаков. Пример 2. Беременная С-ва, 24 года, история болезни 121. Обратилась 11.02.00. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, приходит в тонус при пальпации. Шейка матки до 1,5 см, размягчена по периферии. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 6 нед. 4 дн. По передней стенке матки определяется участок локального сокращения миометрия. Желтое тело в левом яичнике. С проекции толщи хориона регистрируют артериальный тип КСК в интервиллезном пространстве. В связи с тем, что при левосторонней локализации желтого тела артериальный кровоток в интервиллезном пространстве в 10% случаев может наблюдаться при нормально протекающей беременности, для уточнения диагноза дополнительно определяют систолодиастолическое отношение (СДО) в маточных артериях. Исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях и их ветвях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации маточной артерии. От основного ствола в толще миометрия визуализируются ее ветви аркуатные, радиарные и спиральные артерии с типичными для сосудистой сети с низкой резистентностью спектрами кривых кровотока в виде двухфазных кривых с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Доплерометрия правой маточной артерии: СДО 2,14. Доплерометрия левой маточной артерии: СДО 3,89. Диагностировано угрожающее состояние беременности. В 8 недель самопроизвольный аборт. Таким образом, данный пример убедительно показывает, что если при наличии артериального кровотока в интервиллезном пространстве показатель СДО влевой маточной артерии больше, чем СДО в правой маточной артерии, то даже при отсутствии клинических признаков исход беременности будет неблагоприятным. Пример 3. Беременная С-ва, 23 года, история болезни 287. Обратилась 03.02.00 для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 7 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной до 2,5 см, плотная. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 7 нед. беременности, патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в правом яичнике. При доплерометрии интервиллезного пространства зарегистрирован венозный тип КСК, что свидетельствует об отсутствии патологии. Дальнейшее наблюдение за беременной показало, что беременность протекала без осложнений, роды в срок. Пример 4. Беременная Ф-ва, 22 года, история болезни 316. Обратилась 17.12.00. для планового обследования. Жалоб нет. При объективном исследовании тело матки увеличено до 7-8 нед. беременности, что соответствует периоду аменореи, мягкой консистенции, подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной до 3,0 см, плотная. Наружный зев закрыт. При двухмерном ультразвуковом сканировании КТР эмбриона соответствует 7 нед. 1 дн. беременности, патологических отклонений не выявлено. Желтое тело в левом яичнике. При регистрации с проекции толщи хориона в интервиллезном пространстве регистрировался артериальный тип КСК. Для уточнения дополнительно осуществляют доплерометрию маточных артерий. Доплерометрия правой маточной артерии: СДО - 1,77. Доплерометрия левой маточной артерии: СДО - 1.43. Диагностировано нормальное состояние беременности. Дальнейшее наблюдение за данной беременной не выявило каких-либо осложнений в протекающей беременности. Роды в срок. Таким образом, данный пример показывает, что при локализации желтого тела в левом яичнике только регистрация КСК в интервиллезном пространстве не является показателем угрожающего состояния беременности. Следует обязательно дополнительно проводить доплерометрию маточных артерий и сравнение СДО справа и слева. В ходе апробации данной методики было обследовано 292 беременные в I триместре, из них 49 с угрожающим прерыванием беременности в сроке 6-10 нед. , диагностированным заявляемым способом. У 43 из них беременность прервалась в сроке до 12 недель, что доказывает высокую работоспособность способа. Разработанный нами метод диагностики угрожающего прерывания беременности в I триместре соответствует всем требованиям, предъявляемым скрининговым методикам: быть недорогостоящим и простым; быть безопасным; иметь высокую диагностическую эффективность. Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в перинатологии. С его внедрением появилась возможность визуальной дифференцировки нормального и патологического кровотока. Чувствительность и специфичность данного метода, согласно проведенным многочисленным исследованиям, составляют 100%.

Опыт практической работы и результаты научных исследований указывают на возможность предвидения, а следовательно, и профилактики акушерской патологии. Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Различные по характеру патогенные агенты могут вызывать аналогичные или сходны последствия: 1) задержку или замедление развития половых органов; 2) несовершенство функций нейроэндо-кринных структур, регулирующих деятельность репродуктивной системы; 3) пороки развития половых органов (реже).

Задержке развития половых органов и несовершенству регуляции их функций часто сопутствует недостаточность других систем организма, ответственных за осуществление реакций адаптации к изменяющимся условиям внешней среды. В связи с этим во время беременности не возникают или бывают несовершенными многочисленные физиологические приспособительные изменения, необходимые для ее благополучного течения. Это является причиной невынашивания беременности, токсикозов, гипохромной анемии и других осложнений беременности, имеющих различную клиническую картину. Недостаточность механизмов адаптации способствует также проявлению диабета, сосудистой патологии, нарушений деятельности щитовидной железы, надпочечников, а также других заболеваний и функциональных расстройств, имевших скрытое течение до наступления беременности.

Риск возникновения разных видов акушерской патологии возможен при следующих особенностях анамнеза и данных объективною исследования:

1. Малая масса тела женщины при рождении, недоношенность, асфиксия, родовые травмы, инфекционные и другие заболевания, перенесенные ею в периоде новорожденное.
2. Острые, хронические и инфекционно-аллергические заболевания (респираторные вирусные заболевания, ангины, тонзиллит, инфекционный паротит, болезнь Боткина, туберкулез и др.) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Особое значение имеют большое число (высокий индекс) перенесенных заболеваний, повторность их (ангина и др.), длительность и тяжесть течения.
3. Особенности становления и характер менструальной функции. Осложнения беременности нередко возникают у женщин с запоздалым (в возрасте старше 15 лет) или преждевременным (в 11 лет и ранее) началом менструаций, с неустановившимся ритмом или поздним (более 6–7 мес) установлением менструальных циклов, а также у женщин с нарушениями менструальной функции в зрелом возрасте.
4. Риск возникновения акушерской патологии при беременности, возникшей после продолжительного бесплодия, в результате стимуляции овуляции, после резекции яичников (склерокистоз), а также у женщин с признаками угрожающего выкидыша при данной беременности. Следует учитывать возможность аномалий развития плода (гипотрофия, функциональная незрелость, пороки развития).
5. Ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения часто развиваются при беременности, возникшей на фоне существующих заболеваний: пиелонефрита, гепатобилиарной патологии, пороков сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, диабета, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы, туберкулеза и других заболеваний. Беременные с указанными заболеваниями относятся к группе высокого риска акушерской патологии.
6. Осложнения беременности, возникающие при ожирении, а также упадке питания (несбалансированное или недостаточное питание, заболевания и нарушение функций пищеварительных органов). Особенно неблагоприятна высокая степень ожирения.
7. Аномалии развития половых органов (двурогая, однородная, седловидная, удвоенная матка, перегородки в матке и во влагалище и др.), которым часто сопутствует гипофункция яичников, нарушающая нормальное течение беременности.
8. Узкий таз. Эта патология имеет неблагоприятное значение не только для родов, но также для течения беременности. Кроме отсутствия фиксации головки в конце беременности (при этом матка оттесняет диафрагму кверху), сравнительной частоты тазовых предлежаний, косых положений, одышки и сердцебиения, нередко наблюдаются поздние токсикозы. К возникновению токсикозов предрасполагают последствия тех заболеваний и функциональных нарушений, которые послужили причиной неправильного развития таза.
9. Кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе. Такие беременные заслуживают особого внимания в связи с угрозой спонтанных разрывов не только в родах, но и во время беременности.
10. Повторяемость акушерской патологии. Эта проблема очень мало освещена в литературе. Однако практический опыт показывает возможность повторения осложнений, имевших место при прежних беременностях и родах (рвота беременных, угроза выкидыша, неправильное положение плода, нефропатия, несвоевременное отхождение вод и др.). Женщины с осложнениями беременности и родов, а также перенесшие акушерские операции и пособия должны быть выделены в группу, требующую особого вни мания врача консультации.
11. Небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). Опасность осложнений существует не только во время родов (аномалии родовых сил, кровотечения и др.), но также во время беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов и др.).
12. Несовместимость организма матери и плода по резус-фактору и системе АВО, особенно при наличии антител, при повторной беременности и рождении детей с признаками гемолитической болезни. В соответствии с существующими установками каждую беременную обследуют на наличие резус-фактора, а резус-отрицательных – на содержание антител и их динамику.
13. Курение и злоупотребление алкоголем. Опубликовано много исследований, результаты которых указывают на частоту аномалий развития плода, преждевременного прерывания беременности и других осложнений у курящих и употребляющих алкоголь женщин.
14. Многоплодная беременность и тазовое предлежание плода, предрасполагающие к токсикозам, сердечно-сосудистым нарушениям, аномалиям положения плода, а также осложнениям в родах. Тазовые предлежания плода не сопровождаются выраженными осложнениями беременности, но опасны возникновением перинатальной патологии. Многоплодная беременность и тазовые предлежания отнесены к состояниям, пограничным между нормальным и патологическим процессами, и относятся к группе риска.
15. Акушерские осложнения (токсикозы, анемия и др.), нередко наблюдающиеся у молодых (особенно юных) и пожилых беременных (особенно пожилых первобере-менных).
16. Перенашивание беременности (42 нед и более). При перенашивании нередко возникают осложнения родов (аномалии родовых сил, восходящая инфекция и др.). Указанные факторы представляют собой риск возникновения основных видов акушерской патологии, в том числе преждевременного прерывания беременности и поздних токсикозов беременных.

Определенную опасность для матери и плода представляют многоплодная беременность и роды, а также тазовые предлежания. При тазовых предлежаниях степень риска значительна не только для плода (асфиксия, родовая травма), но и для матери (повреждения мягких тканей родовых путей, кровопотеря, инфекция). Осложнения могут возникнуть при многоплодной беременности (токсикоз, анемия, сердечно-сосудистые расстройства) и родах (аномалии родовых сил, неправильное положение и гипоксия плода, кровотечения и др.).

Врач женской консультации должен предвидеть риск возникновения акушерских кровотечений и аномалий родовых сил и провести соответствующую профилактику.

Кровотечения во время беременности и родов (особенно в родах и раннем послеродовом периоде) представляют большую опасность для матери, а причины кровотечений и сама кровопотеря косвенно оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. Акушерские кровотечения нередко имеют связь с аномалиями родовых сил, чаще с их первичной или вторичной слабостью. Эти виды патологии часто сходны по этиологии и патогенезу.

Возникновения кровотечений и слабости родовых сил можно ожидать у беременных с признаками задержки полового развития, расстройства менструальной функции, инфантилизма, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, перенесших повторные аборты (в особенности осложненные воспалительными заболеваниями), патологические роды и послеродовые заболевания инфекционной этиологии. К появлению кровотечений предрасполагают ожирение, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения, поздние токсикозы, протекающие в тяжелой форме, а также некоторые экстрагенитальные заболевания (патология гепатобилиарной системы, пиелонефрит). К факторам риска относятся многоводие, крупные размеры плода, многоплодная беременность.

Риск акушерских кровотечений высок не только при заметных проявлениях коагулопатий (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда и др.), но также при клинических недостаточно выраженных признаках нарушений в свертывающей системе крови. Необходимо тщательно выявлять признаки указанных нарушений у всех беременных женщин. К этим признакам относятся: легкая кровоточивость (ушибы и порезы кожи, кровоточивость десен), плохое заживление ран, кровотечения после экстракции зубов, абортов, хирургических операций. Настораживают геморрагические проявления после приема аспирина или антикоагулянтов, послеродовые кровотечения в прошлом. Риск кровотечений в родах возникает в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи беременной страдает коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда). При наличии признаков нарушения свертывающей системы крови беременных направляют в специализированные учреждения, где есть условия для уточнения диагноза, предупреждения кровотечения и квалифицированной лечебной помощи при его возникновении.

Проведение профилактических мероприятий в женской консультации помогает снижать число кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде [Бакшеев Н. С, 1966; Старостина Т. А. и др., 1985]. Отмечено также снижение числа послеродовых заболеваний инфекционной этиологии, возникновению которых способствует ослабление защитных сил организма в результате патологических кровопотерь.

Вероятность возникновения послеродовых заболеваний и инфицирования плода возрастает при наличии у беременной очагов инфекции (в том числе нагноительных процессов). Установлен риск инфицирования плода при заболевании матери пиелонефритом, а также в результате развития микроорганизмов во влагалище (кольпит, цервицит, эрозия). Опасность инфицирования оболочек и плаценты (хориоамнионит, плацентит) значительно повышается, если существуют истмико-цервикальная недостаточность, характеризующаяся зиянием наружного и внутреннего зева канала шейки матки, или глубокие разрывы шейки матки, эктропион и другие ее деформации. При этих изменениях нередко нарушается функция желез шейки матки, в частности защитные физико-химические и биологические свойства их секрета. В указанных условиях возможна восходящая инфекция, при которой отсутствуют клинически выраженные признаки истмико-цервикальной недостаточности.

Многим видам акушерской патологии, особенно протекающим в тяжелой форме и длительно, сопутствуют изменения в плаценте , которые укладываются в понятие плацентарная недостаточность. В литературе распространен термин «фетоплацентарная недостаточность», но он менее приемлем, потому что при этом не учитывается зависимость структуры и функций плаценты от состояния организма беременной. Известно, что плацента как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только полностью обусловливает все процессы развития плода, влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Термин «плацентарная недостаточность» более удачен в методологическом отношении.

Плацентарная недостаточность характеризуется нарушениями структуры и функций плаценты, ухудшающими условия питания, газообмена и выведения продуктов обмена веществ из организма плода. В результате этих изменений возникают гипоксия плода, задержка его развития, склонность к асфиксии при рождении, к родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденное.

Гемодинамические нарушения , определяющие недостаточность плаценты, могут иметь следующий характер: недостаточное развитие маточно-плацентарной сосудистой системы, сужение сосудов плаценты под влиянием различных вазопрессорных факторов, замедление кровообращения в межворсинчатом пространстве, выключение из гемодинамики определенных участков плаценты (кровоизлияния, частичная отслойка и др.). Как следствие указанных изменений развивается дефицит кровоснабжения плаценты, ведущий к ограничению питания и дыхания плода. В связи с этим возникает недостаточность синтеза плацентарных гормонов, снижается активность ферментов, осуществляющих процессы питания плода, при выраженной и длительной недостаточности гемодинамики происходят дистрофические изменения в эпителиальном покрове и других структурах ворсин.

Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вульвит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).